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        ICU重癥患者腸內營養注意事項

        作者:冬澤特醫 發布時間:2023-08-15 13:21:16 瀏覽次數:292

        危重病人的病情瞬息萬變,其診療也是需要綜合評估,選擇最適合患者的個體化治療方案。對于每一個住在監護至的患者,營養支持是必可不少的一步,患者代謝和營養狀態的改變,是影響危重癥轉歸的重要因素之一,今天的查房,就跟營養息息相關。

        如常,主管醫師向主任匯報患者的病情、近期診療方案,以及未解決的問題,等待主任的下一步指示。查到每位患者,主管醫師都要匯報目前的營養支持方案以及患者的目前營養情況。

        重癥患者在嚴重創傷、感染等應激狀態下,存在較高營養風險,需要及時進行干預。腸內營養(EN),尤其是在24 ~48 h 內實施的早期腸內營養 (EEN),不僅能夠提供營養底物,還能改善腸黏膜屏障及免疫功能,維護腸道的微生態,已越來越被臨床接受和應用。

        完整營養支持的個基本步驟為: 營養篩查 (nutrition screening)、營養評估 (nutrition assessment) 與營養干預治療 (nutrition intervention),營養篩查的目的在于通過簡單的評估方法,篩選出具有營養風險的。能夠從應用支持中獲益的重癥患者,如同選擇適應癥,這是應用支持治療必要的第一步。2016年美國腸外腸內營養學會(ASPEN)與美國危重病學會(SCCM)頒布的更新危重癥營養支持指南中,首先闡述了應用篩查的重要意義,建議對收入ICU目預計攝食不足的患者,通過NRS-2002NUTRIC評分,進行營養風,險評估,識別高營養風險(NRS-200225分,NUTRIC score>5)的重癥患者,對于低營養風險及疾病較輕、基礎營養狀況正常的患者,在ICU的第一周內不需要特別給予營養支持。

        重癥患者營養支持治療

        營養支持的時機

        及時合理的營養指揮有助于降低重癥營養不良的發生及改善預后,相反,延遲的應用支持將導致累積能量負平衡的加重及長時間的營養不良,并難以為后期的營養支持所糾正。

        重癥患者營養支持時機選擇的原則:在經過早期有效復蘇特別是容量復蘇與流動力學基本穩定,水、電解質與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開始營養支持,一般在有效的復蘇與初期治療的24-48小時后可考慮開始。

        重癥患者存在以下情況時,不宜開始營養支持:復蘇早期,血流動力學尚未穩定,特別是容量復蘇尚不充分,如需要大劑量血管活性藥物或聯臺容量補充維持血壓、血乳酸》2mmol/l等狀態,存在嚴重的代謝案亂(應激性高血糖尚未得到有效的控制、存在嚴重酸中毒等),存在嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥末子腎臟者代治療的患者,營養支持很難有效實施,不當應用將使器官功能障礙加重甚至衰想。

        營養支持的方式

        根據營養供給方式分為經胃腸道提供應用的腸內營養支持(enteral nutrition,EN) ”和經靜脈途徑提供應但不能經口正常攝食的用的腸外應用支持 (parental nutrition,PN)”。只要目腸道功能存在或部分存在,重癥患者,應優先、盡早考慮給予腸內營養,只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養。

        能量消耗與供給

        能量與營養底物的供給需要考慮到應激時體內的代謝離亂與器官功能伏態,如應激性高血糖程度,某些器官對所提供營養底物的代謝與承受能力,此外,疾病的不同狀態、不同時期以及不同患病機體,對能需求與承受能力也不盡相同,間接能力測定研究提示,能消耗在應款早期(約第1) 并非很高,sepsis患者第1周能量消耗量約25kca/ (kg.d),第2周達40kcal/ (kg.d) : 創傷惠者第1周能力消耗約30kcal/ (kg.d),第2周高達4050kcaly (kg.d) 右。

        理的能力供給是實現重癥患者有效營養支持保障,不論是營養不足還是過度喂養均影響重癥患者的后。早期供給20-25ka/ (kg.d) (84-105kJ/kg.d) 的能是,蛋白質1.2-1.5g/kg.d (每基0.2-0.25g/kg.d) ,是多數重癥患者能夠接受的營養供給目標。肥胖重癥患者 (BMI>30) 應握允許性低熱卡的原則,如BMI 30-50者,按實際體重給予11-14kcal/kg.d; BMI>50者,按理想體重給予22-25kca/kg.d,所有營養物質均應計算熱量。

        理想的營養供給應該根據病情調整,3天內給予50%以上的能是與蛋白質需要目標,5-7天達到80%以上的能量與蛋白質需要目標視為理想。早期適當限制能量的補充的目的,是在保證維持生命的細胞代謝需要的同時,避免超負荷能是供給對應激早期代謝離亂與受損器官功能的不良影響,避免營養支持相關的并發癥,如高血糖、高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害等。隨著應激狀態的改善,穩定后的熱量補充需要逐漸增加,達30-35kcal/kg.d (125-145kl/kg.d)

        標準體重計算公式 (PBW,predicted body weight) : 男性: 50+0.91 (H-152.4) ,女性: 45.5+0.91 (H152.4)Hcm為單位的身高,

        腸外營養在重癥患者的應用

        腸外營養的適應癥

        不能耐受腸內營養和EN禁忌的重癥患者,應選擇完全腸外營養支持 (total parenteral nutrition,TPN)的途徑,主要指合并胃腸道功能障得的重癥患者,其他還包括存在有尚末處理的腹部問題《如出血、腹腔感染、腹腔高壓)的外科患者,和由于手術偶解剖原因不允許腸道喂養的患者。

        目腸道可以值用,但僅能承擔部分的營養物質補充,可添加部分腸外營養 (partial parenteral nutrition。PPN)相合的聯合營養支持方式,目的在于腸功能支持。一且患者胃腸道可以安全用時,則逐漸減少及至停止腸外營養支持,聯合腸道喂養或開始經口攝食

        腸外營養不宜進行的情況:

        1.在早期復蘇階、血流動力學尚未穩定或存在有組織低灌注

        2.嚴重高血糖尚未控制

        3.嚴重水電解質與或失衡

        4.肝腎衰竭

        腸外營養支持中的營養素及選擇

        常規營養索包括碳水化合物、脂肪(包括必需脂肪酸) 、氨基哦、電解質、維生素、微量元索和液體

        碳水化合物: 主要為葡萄糖,是非蛋白質熱量 (non-protein calorie,NPC) 的主要來源之一,也是腦神經系統、紅細胞必需的能力物質,每天需要量>100g,一般每分鐘每公斤體重能代謝3-5mg黃糖,應激后炎癥與內分泌變化使體內穩態發生變化,糖的利用下降,內源性糖異生增加、胰鳥素抵抗,由此導致血糖升高,目其子高程度與染等并發癥和病死率有關。一般腸外營養的葡萄糖補充量一般占NPC50-60%,葡萄糖:脂肪比例保持在60:40,注意單位時間葡萄糖的注速度,早期限制在2.5-4mg/kg.min,外源葡萄糖供給是一般以100-150g/d開始

        脂肪:NPC的另一主要來源,提供必需的脂肪酸(亞油、亞麻酸、花生四酸),參與細胞脂的構成及作為攜帶脂溶性維生素的載體,單位體積可供給較高的熱是9kcal/q,腸外營養支持中一般占總熱量的15-30%,或占NPC30-50%,補充是在0.8-1.5a/kg.d是安全的,需要檢測血脂水平及肝腎功能,高甘油甜癥患者不推薦使用脂肪乳劑。目前床常用的是提供必需脂肪酸的長鏈脂肪酸(LCT)與中鏈脂肪乳劑物理混合(50:50) 制劑。

        蛋白質/氨基酸:氨基酸溶液作為腸外營養液中的氨源,是蛋白質合成的底物來源,平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型,不但含有各種必需每基哦 (essential amino acid,EAA),也含有各種非必需氨基酸(NEAA),目各種氨基酸的比例適當,具有較好的蛋自質合成效應,重癥患者腸外營養時蛋白質補充量及熱氨比構成的原則為:維持氮平衡的蛋白質供給量一般從1.2-1.5g/kg.d開始,約相當于氮0.2-0.25g/kg.d; 熱氨比(100-150)kal: 1gN[418.4-627.6kJ: 1gN] 。支鏈氨基酸(BCAA) 應用于肝功能礙的重癥患者。

        水與電解質:每日常規補充的電解質主要由鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷

        微量元素: 維生素、微是元素等的補充,比如維生索C、E、B-蘿卜素等。

        腸內營養在重癥患者的應用

        腸內營養的適應癥:只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能(特別是運動功能、吸收功能),腸內途徑供給營養時各類重癥患者優先考慮的營養支持途徑

        腸內營養不宜進行的情況

        1.血流動力學尚未穩定,水電解質酸明失衡末予縱正,應先處理全身情況,待內環境穩定后再酌情考慮腸道喂養的時機。

        2.胃腸功能障礙者,腹腔感染末子控制導致腸管運動障礙,出現明顯腹脹,腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時,不能耐受腸道喂養。

        3.腸梗阻(機械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻)。

        4.嚴重消化道出血。

        5.存在未解決的腹部問題(包括腹腔感染較重、后腹膜炎癥、出血等等),不宜行腸道喂養。

        6.性腸道炎癥伴有持續的腹瀉、腹脹者,吸收等功能較差。

        7.性內臟血管疾病,如腸系膜血管缺血或栓塞。

        8.位時經目腸內應用,目內容物反流與誤吸風險增加,尤其長時間俯臥位通氣的患者,可嘗試采用小腸喂養或腸外營養的方式提供有效的營養支持。

        9.腸內營養過程中出現嚴重腹瀉、腹脹等,經處理無緩解,應暫停腸道喂養。

        腸內營養的實施要點:

        1.腸內營養時機:早期開始安全有效的經或經腸道喂養(24-48h) 比延的腸內營養能夠使不同類型重癥患者在消化道結構與功能、營養與免疫狀態改善及減少感染性并發癥方面更大獲益。開始早期腸內營養需要滿足的條件: MAP>60-70mmHg,而乳酸<2mmol/L。

        2.EN途徑及選擇原則: 胃EN是最符合生理的腸內營養途徑,一般用于胃動力排空功能較好的重癥患者。存在經緯N不耐受胃殘余量反復增局)的高?;颊呋蚍戳?、誤吸的重癥患者,可考選擇經小腸內營養。

        3.腸內營養通路的建立方法及選擇原則: 常用的盲插法(腸導管) 、X線遠視下小腸置管、內鏡引導下小腸晉管、B超引導下置管等等。

        4.腸內營養注意事項: 腸道喂養方式是蠕動泵控制下持續輸注,多數學者推薦由20-25mL/h的速度開始輸注目腸道耐受好的可每4-8小時增加10-20mL/h,2-3日達到目標喂養量。重癥患者床頭抬高30°。關注胃殘余是,持續>500ml者可考慮采用經小腸置管行營養支持。

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        腸內營養


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